Když se nedaří otěhotnět... 1.díl – Neplodnost, její příčiny a léčba

K otěhotnění je potřeba bezchybná funkce pohlavních orgánů ženy a muže. Neotěhotní-li žena po jednom roce pravidelného pohlavního života, je dobré uvažovat o vyšetření a léčbě. Při neplodnosti vyšetříme vždy jak ženu, tak i muže. Vyšetření mohou provést gynekolog, specializovaná ambulance nebo centrum asistované reprodukce. Podívejme se, jaké může mít neplodnost příčiny a jak je možné je léčit.

Neplodnost, tedy stav, kdy žena neotěhotní po pravidelném pohlavním styku 2× až 3× týdně ani po uplynutí jednoho roku, se vyskytuje u 10–15% párů. Po podrobném vyšetření nalezneme příčinu v 50% u ženy, ve 40% u muže a u 10% párů žádnou příčinu nenalezneme. U části párů (asi 20%) je porucha jak u ženy, tak u muže.

Příčiny neplodnosti u muže

• Není možný pohlavní styk pro impotenci
• Nedochází k výronu semene – ejakulaci, nebo je ejakulace retrográdní (sperma se nedostává ven, ale do močového měchýře)
• Spermie se nemohou dostat z varlete a nadvarlete, protože vývodné cesty jsou neprůchodné
• Netvoří se spermie nebo je jich příliš málo
• Spermie se tvoří, ale nejsou v pořádku a nedokáží vajíčko oplodnit

Vyšetření u muže

Vyšetření spermií – spermiogram

Základním vyšetřením u muže je spermiogram. Po 3–5 dnech bez výronu semene se muž dostaví k vyšetření, kde získá masturbací semeno – sperma. Na specializovaných pracovištích je k tomu vyčleněna malá místnost vybavená umyvadlem a pornočasopisy. Pokud muž žádá, může ho doprovázet jeho žena.

Po dohodě může muž donést sperma také z domova. Dostane pro ně speciální nádobku, jejíž materiál spermiím neublíží. Nesmí být získáno z prezervativu. Sperma by mělo být dodáno k vyšetření do jedné hodiny, při teplotě kolem 24°C. Sperma asi za 30 minut po odběru zkapalní a po jeho promíchání je možné provést vyšetření – spermiogram. Změří se objem, pak se přenese část spermatu pod mikroskop a spočítá se, kolik spermií je v jednom mililitru. Sleduje se pohyblivost spermií, zda nejsou ve spermatu přítomny bílé krvinky jako známky zánětu, případně jiné buňky nebo bakterie. Hodnotí se vzhled spermií. Nenormální spermie mohou mít dva bičíky, malou nebo příliš velkou hlavičku, dvě hlavičky apod. Výsledek spermiogramu značně v čase kolísá, proto někdy k objektivnímu posouzení výsledků spermiogramu potřebujeme dvě vyšetření s odstupem přibližně jednoho měsíce, jsou-li rozdílná, je třeba provést vyšetření další.

Výborný výsledek:

• Objem ejakulátu 2,5–3,5 ml
• Koncentrace spermií 40–120 miliónů/ml
• Procento pohyblivých spermií více než 60%
• Vynikající nebo alespoň pomalý dopředný pohyb
• Procento defektních spermií nejvýše 30%

Dolní hranice normy:

• Objem ejakulátu 1,5 ml
• Koncentrace spermií 20 miliónů/ml
• Procento pohyblivých spermií více než 50%
• Alespoň pomalý dopředný pohyb
• Procento defektních spermií nejvýše 50%

Spermie je malá buňka, jsou to sbalené chromozomy nesoucí genetickou informaci, „čepička“ s emzymy, které pomohou spermii dostat se do vajíčka, a bičík, který donese spermii k vajíčku. Celkově měří spermie 0,065–0,070 milimetrů. Pohyb spermie je ve srovnání s její velikostí velmi rychlý. Pohybuje se rychlostí 0,1 mm/s a tak k vajíčku ve vejcovodu (vzdálenost od klenby poševní, kam se spermie dostanou při styku, je asi 20 cm, tedy 200 mm) se dostanou přibližně za 2000 sekund, tedy asi za půl hodiny.

Vyšetření pohlavních orgánů muže

Varikokéla

Varikokéla je zbytnění žilních pletenců u varlete a lze ji nahmatat jako měkký útvar různé velikosti a houbovitého pohmatu. Při nálezu varikokély bývá častější výskyt neplodnosti, ale důvody nejsou přesně známy. Uvažuje se o přehřívání varlete vinou toho, že do varikély přitéká mnoho krve. Často při nálezu varikokély bývají zhoršené hodnoty spermiogramu, ale snížení nemusí být tak veliké, aby samo vysvětlovalo neplodnost. Varikokéla se pozná vyšetřením šourku pohmatem a lze ji odstranit chirurgicky.

Příčiny neplodnosti u ženy a jejich léčba

Nedochází k pohlavnímu styku

Příčinou může být vaginismus- křečovité stažení svalstva okolo vchodu poševního, bránící zavedení penisu do pochvy. Je velmi vzácné a pacientka samozřejmě o této příčině ví. Pomoci může psychoterapie a léčba u sexuologa. Z pohledu reprodukční medicíny je snadné provést náhradní léčbu inseminací spermiemi manžela – zavést spermie do pochvy nebo dělohy.

Vajíčko nedozrává

Nedozrávání vajíček je v našich zemích nejčastější příčinou neplodnosti u žen. Naštěstí tuto příčinu lze většinou úspěšně léčit.

a) centrální příčiny:

Dozrávání vajíček závisí na hormonálním řízení z mozku. Při velkém poklesu hmotnosti a dlouhodobém stresu přestane mozek vaječníky řídit k dozrávání vajíček, neboť tak chrání oslabený organismus ženy před vyčerpáním, ke kterému by těhotenství vedlo. Stává se tak např. u mentální anorexie. Někdy pomůže psychoterapie a úprava životosprávy, je třeba přibrat alespoň na hmotnost, kterou měla žena v době, kdy začala menstruovat.

Jinou centrální příčinou je zvýšení hormonu prolaktinu, ke kterému vede kojení, stres či užívání některých léků. Proto je při neplodnosti třeba hladinu prolaktinu vyšetřit.

b) syndrom PCO:

U některých žen nacházíme takzvaný syndrom polycystických vaječníků. Tyto ženy většinou mívají menší prsa, zvýšené ochlupení mužského typu, mnoho z nich trpí obezitou a nepravidelným menstruačním krvácením s prodlouženými cykly. Vajíčka často u těchto žen nedozrávají. V tomto případě vaječníky vytvářejí nadbytek androgenů, které se v tukové tkáni ženy mění na estrogeny. Ty se dostávají krevní cestou do dělohy, jejíž sliznice pomalu, ale přece jen roste. Po nějakém čase už hladina estrogenů sliznici děložní nestačí a dojde ke krvácení. Nejsou to pravé měsíčky a krvácení může trvat delší dobu, i pár týdnů. Někdy tyto „měsíčky“ nepřijdou vůbec a musí se vyprovokovat léky. V těle je přítomno něco málo estrogenů, ale ty už stačí brzdit folikulostimulační hormon (FSH) z hypofýzy (podvěsku mozkového). Folikuly nemohou dorůstat a hromadí se tak mladé formy folikulů – cystičky na vaječnících, na každém vaječníku jich může být až padesát. Vaječníky jsou zvětšené. Syndrom PCO často souvisí s poruchou využití cukrů, tedy zvýšeným rizikem cukrovky. Trvale jednostranně zvýšená hladina estrogenů (bez přítomného progesteronu) zvyšuje riziko tvorby myomů a nádorového bujení děložní sliznice. Pochopitelným důsledkem PCO je neplodnost, i když přece jenom občas se může stát, že vajíčko dozraje a žena otěhotní.

Léčba:

Léčba PCO spočívá ve zvýšení FSH (folikulostimulačního hormonu).

• Podávání FSH přímo v ampulkách – Fostimon, Puregon, Menopur, Merional, GonalF, atd. Léčba hormonem FSH je finančně nákladná – jeden cyklus 5000–15000Kč.
• Podávání klomifenu (Clomiphene citrate, Clomid, Clomhexal). Tento lék blokuje působení estrogenů v podvěsku mozkovém a ten začne hladinu FSH zvyšovat. Léčba klomifenem je podstatně levnější – náklady na jeden cyklus asi 100Kč.

Je možná i chirurgická léčba PCO, avšak není příliš efektivní.

Ke zlepšení PCO významně přispěje, podaří-li se ženě zhubnout. Zmenší se tak množství tuku, který je zdrojem nadbytku estrogenů.

V léčbě PCO je třeba pokračovat, i když žena úspěšně otěhotní. Těhotenstvím se tato porucha zpravidla nevyřeší. V léčbě je vhodné pokračovat, i když už žena nemá v plánu další těhotenství. V tomto případě se léčí podáváním hormonů, které nahradí tvorbu hormonů přirozených – estrogenů a progesteronu (hormonální antikoncepcí).

c) selhání vaječníků – přechod u ženy:

Špatně léčitelný je stav, kdy ve vaječníku už téměř žádná vajíčka nejsou, v období přechodu v době přibližně kolem 40–45 let. U některých žen dochází k tomuto vyčerpání dříve, situaci nazýváme předčasné selhání vaječníků. Může být vrozené, nebo následkem protinádorové léčby (ozáření, léky). Je-li přítomno něco málo vajíček, můžeme jejich růst podpořit. Nejsou-li přítomna žádná, tento stav se nedá léky vyléčit, ale můžeme ženě nabídnout vajíčka darovaná od jiné ženy.

Spermie nemohou proniknout k vajíčku

a) protilátky proti spermiím (antispermatozoální protilátky)

Spermie se na své cestě k vajíčku mohou setkat s protilátkami proti spermiím, a to v hlenu děložního hrdla nebo ve vejcovodu. Tyto protilátky se tvoří jen u některých žen a snaží se spermie zneškodnit jako cizího vetřelce. Možnost samovolného otěhotnění je tak mnohem stížena, i když k němu přece jen občas může dojít. Protilátky proti spermiím můžeme diagnostikovat imunochemickými testy. Dalším vyšetřením je postkoitální test. Jde o vyšetření, které se provádí brzy po pohlavním styku, a zjistí-li se jím nepohyblivost spermií v hlenu děložního hrdla, potvrdí se tak přítomnost protilátek proti spermiím.

Léčba:

Můžeme se pokusit o imunosupresivní léčbu. Podávají se kortikoidy (hydrokortison, dexametazon, prednizon atd.) po dobu 2–3 měsíců se žena brání kontaktu se spermiemi (není styk nebo jen s prezervativem). Hladina protilátek se může snížit natolik, že už otěhotnění nevadí. Ale v okamžiku, kdy chceme, aby žena otěhotněla, se spermie dostat do těla musí a může to vyvolat opět rychlou tvorbu protilátek. Proto většinou kombinujeme imunosupresivní léčbu s pečlivým sledováním cyklu a doporučujeme pohlavní styk jen v době, kdy je vajíčko zralé a připravené k oplodnění. Chceme-li ještě více usnadnit a zkrátit cestu spermií k vajíčku, provedeme intrauterinní inseminaci (IUI). Při tomto zákroku se spermie připraví a vstříknou tenkou trubičkou za hrdlo děložní vysoko do dělohy. K vajíčku se tak dostane mnohem více spermií a šance, že některá unikne vlivu protilátek a vajíčko oplodní, se zvýší.

Pokud ani tento postup po několika měsících nevede k otěhotnění, většinou se rozhodneme provést IVF (in vitro fertilizace), tedy zvolíme některou z metod umělého oplodnění ve zkumavce – tak působení protilátek na spermie zcela vyloučíme.

b) uzávěr vejcovodů

Spermie nemohou proniknout k vajíčku, protože je cesta uzavřena. Vejcovod se často po zánětu slepí a je neprůchodný. Také po mimoděložním těhotenství, které sídlilo ve vejcovodu, většinou zůstává daný vejcovod neprůchodný. Naštěstí jsou vejcovody dva a neplodnost nastává, teprve až jsou neprůchodné oba.

Zvláštní případ je neplodnost po provedené sterilizaci, kdy se na žádost ženy provede podvaz vejcovodů. V případě, že po čase pacientka změní názor a chce otěhotnět, musí vyhledat ambulanci pro léčbu neplodnosti.

Léčba:
Uzávěr vejcovodů lze buď napravit, nebo obejít. Napravení spočívá v operaci – odstranění neprůchodné části vejcovodu. Operace se provádějí pod mikroskopem a jsou velmi náročné na zkušenosti. Pokud je vejcovod zánětem poškozen i v okolí místa, kde byl neprůchodný, operace nebývá úspěšná.

Kvůli dobrým a stále se zlepšujícím výsledkům je stále častějším řešením obejití překážky – tedy použití metod mimotělního oplodnění – tzv. dítě ze zkumavky.

Vajíčko není v pořádku

Jednou z možných poruch je situace, kdy vajíčko není v pořádku a spermie ho nemohou oplodnit, nebo k oplodnění dochází, ale problém je v dalším vývoji oplodněného vajíčka v embryo.

Zjistit tuto poruchu můžeme pouze pod mikroskopem při mimotělním oplodnění. Vývoj vajíčka nemusí odpovídat jeho stáří nebo můžeme nalézt ve vajíčku špatnou strukturu, která tam být nemá. Pak je porucha vajíčka zřejmá.

Mnohdy ale vajíčko vypadá normálně a přesto k oplodnění nedojde. Pak nezbývá než zopakovat stimulaci vaječníků s odběrem vajíček a provést ICSI (intracytoplazmatická injekce spermie) – vpíchnutí spermie přímo do vajíčka.

Pokud nedojde ani pak k oplodnění, nemůžeme jednoznačně určit, zda je chyba je vajíčku nebo ve spermii. Do chromozomální výbavy vajíčka nebo spermie totiž mikroskopem už nahlédnout nedokážeme a nejpodstatnější informace nám zůstávají utajeny.

Řešením může být použití vajíčka nebo spermie od dárce. Podle výsledku oplodnění můžeme následně usoudit, zda je porucha na straně ženy, nebo muže.

Jinou možností je vyčkat, jestli přece jen časem žena neotěhotní. Pokud totiž nezjistíme přesnou příčinu neplodnosti, nikdy nemůžeme s určitostí tvrdit, že k oplodnění vajíčka přece jen někdy v budoucnu nemůže dojít.

Nedostatek hormonů nutných pro zahnízdění embrya

Je-li příčinou neplodnosti nedostatek hormonů nutných pro zahnízdění embrya, můžeme to poznat podle příliš krátkého období zvýšených bazálních teplot, nedosahujícího ani 10 dnů, nebo si můžeme hladiny hormonů ověřit jejich stanovením v krvi.

Ale pokud máme podezření na tuto příčinu, můžeme hormony zkusit rovnou podat. Podává se většinou progesteron (Agolutin, Utrogestan) nebo některý jemu podobný hormon (Neolutin, Provera).

Sliznice děložní nedokáže embryo přijmout

Příčinou může být již zmíněný nedostatek hormonů, a dále chronický zánět sliznice, myom či polyp deformující dutinu děložní a také saktosalpinx (ve vejcovodu uzavřeném srůstem na konci směřujícím do dutiny břišní se hromadí tekutina, která občas vytéká dělohou ven).

Zánět se léčí antibiotiky a ostatní příčiny vyžadují chirurgickou léčbu.

Další díl:

Když se nedaří otěhotnět… 2.díl – Vyšetření pro neplodnost u ženy

Podobné téma:

Cesta k přirozenému početí

Zdroj:

MUDr. Karel Řežábek, CSc., Léčba neplodnosti, 4. aktualizované vydání, 2008